BANDSCHEIBENVORFALL 3 UND 4 LENDENWIRBEL SYMPTOME

Schön klinik München-Harlaching, Akademisches Lehrkrankenhaus ns Paracelsus Univ. Salzburg; FIFA medical Centre of Excellence, Wirbelsäulenzentrum
Schön klinik München-Harlaching, Akademisches Lehrkrankenhaus ns Paracelsus Univ. Salzburg; FIFA medical Centre von Excellence, Wirbelsäulenzentrum
Also accessible at
*

Der lumbale Bandscheibenvorfall ist eine Verlaufsvariante das Bandscheibendegeneration und stellt ns häufigste Krankheitsbild der Lendenwirbelsäule in dem mittleren Lebensalter dar. Ns klinischen Symptome des lumbalen Bandscheibenvorfalls reichen by einer reinen Schmerzsymptomatik über Sensibilitätsstörungen bis um hin zu motorischen Ausfallerscheinungen, wobei als Leitsymptom einer radikuläre Symptomatik aufgrund Druck in einen oder mehrere Spinalnerven gilt.

Du schaust: Bandscheibenvorfall 3 und 4 lendenwirbel symptome

Dieser beitrag beleuchtet ns diagnostischen und therapeutischen Techniken und Besonderheiten dieses sozialmedizinisch deswegen bedeutsamen Krankheitsbilds.

#

Abkürzungen


AU: Arbeitsunfähigkeit
BSV: Bandscheibenvorfall
BU: Berufsunfähigkeit
BV: Bildwandler
ISG: Iliosakralgelenk
LWS: Lendenwirbelsäule
MdE: Minderung der Erwerbsfähigkeit
WS: Wirbelsäule

Einleitung

Degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule und die um zu einhergehenden symptomatischen Krankheitsbilder zählen kommen sie den in häufigsten auftretenden Beschwerden an den Industrieländern ns westlichen Welt. Die Jahresprävalenz von behandlungsbedürftigen sich beschweren liegt in Deutschland zwischen 45 und 65 %. Statistiken belegen, das nahezu jeder 2. Hausarztbesuch wegen Wirbelsäulenbeschwerden erfolgt und dass nahezu das Hälfte aller vorzeitigen Berentungen das ende dem gleich Grund anfrage wird. Hieraus wird die sozialmedizinische Bedeutung degenerativer Wirbelsäulenveränderungen ersichtlich. Ns Summe ende direkten (Akutbehandlung, ambulant, stationär) und indirekten (Arbeitsunfähigkeit, vorzeitige Berentung etc.) Krankheitskosten liegt in Deutschland an mehr zusammen 20 Milliarden € jährlich.


Der lumbale Bandscheibenvorfall ist eine Verlaufsvariante ns Bandscheibendegeneration und stellt das häufigste Krankheitsbild das Lendenwirbelsäule innerhalb mittleren Lebensalter dar.


#

Epidemiologie und Ätiologie

Die Jahresprävalenz lumbaler Bandscheibenvorfälle liegt an den westlichen Industrieländern in dem Durchschnitt zwischen 1 und 2,5 %, zeigen aber eine deutliche Altersabhängigkeit mit einer Gipfel zwischen zum 30. Und 50. Lebensjahr. Das Lebenszeitprävalenz beträgt bei unter 35-Jährigen 3,5 % und steigt in 45- bis zu 55-Jährigen auf über 20 % an. Bandscheibenvorfälle in Kindern zu sein selten, verlässliche Prävalenzdaten liegen nicht vor. Darunter den operativ behandelten Fällen Kinder und Jugendliche zeigen mit 0,2–3,2 % vertreten.

Lumbale Bandscheibenvorfälle anzeigen eine leichte, gelegentlich ein Verhältnis von 2 : 1 erreichende, Geschlechtspräferenz für Männer.

Etwa 90 % aller lumbalen Bandscheibenvorfälle betreffen die beide kaudalen Bewegungssegmente (L4–L5 und L5–S1), wodurch mit zunehmendem alter häufiger die Level oberhalb by L5–S1 interessiert sind.

#

Pathophysiologie das Bandscheibendegeneration

Die lumbale Bandscheibe ist das größte bindegewebige Organ, ns ab von Erreichen des Zweifüßlergangs über keine eigene Blutversorgung mehr verfügt (Abb. <1>).

*
Abb. 1 Lumbale Bandscheibe. A Anatomischer Aufbau der lumbalen Bewegungssegmente mit darstellung der Lagebeziehung kommen sie den abgehenden Spinalnervenwurzeln. B Schematische darstellung des anatomischen Aufbaus ns gesunden Bandscheibe.

Diese genau genommen und ns Zusammenwirken weiter Faktoren als Alter, Gewicht, (sportliche oder berufliche) biomechanische belange sowie anatomische (Lendenlordose) und konstitutionelle faktor (genetische Prädisposition) betraf den bereits im frühen Kindesalter einsetzenden Degenerationsprozess das Bandscheibe. In dessen start stehen Rissbildungen innerhalb Anulus fibrosus (Abb. <2>), begünstigt durch

*
Abb. 2 Lumbale Bandscheibenrissbildung in dem Anulus fibrosus. A Schematische darstellung der Bandscheibendegeneration mit ich wurde erzogen einer Rissbildung innerhalb Anulus fibrosus bis zu hin von beginnenden Protrusion des Nukleus pulposus (von links nach rechts). B Schematische darstellung einer Anulusläsion (Pfeil).

Umstrukturierung kollagener Fasern,

mechanische Belastungen,

Abnahme das Proteoglykankonzentration mit

einhergehenden qualitativen Proteoglykanveränderungen und

Aufgrund der fehlenden Blutversorgung behandlung Anulusrisse no aus. Ns Bandscheibe „trocknet aus“, verliert in Höhe und can ihrer biomechanischen funktion nicht mehr gerecht werden. Dies führt zu einer alterierten Verteilung über axialen, rotatorischen und translatorischen Kräften, was ns weiteren Degenerationsvorgang begünstigt. Translatorische und vertikale Instabilitäten, die aus einem Höhenverlust das Bandscheibe und damit einem Verlust ns ligamentären Grundspannung resultieren, verstärken die biomechanische Fehlbelastung und zum den degenerativen Selbstzerstörungsprozess das Bandscheibe.

Dieser stadienhafte Ablauf einer Bandscheibendegeneration hat zu unterschiedlichen Klassifizierungen geführt, wobei ns kernspintomografische Klassifizierung nach Pfirrmann (Abb. <3>) das größte internationale Akzeptanz besitzt.

*
Abb. 3 Magnetresonanztomografische Klassifikation das Bandscheibendegeneration gemäß Pfirrmann et al. <1>. A Grad I. B Grad II. C Grad III. D Grad IV. E Grad V.

In dieser degenerativen Kaskade gibt es pathomorphologische und biomechanische Konstellationen, das die Entstehung eines Bandscheibenvorfalls begünstigen.


Traumatisch bedingte Bandscheibenvorfälle in ansonsten gesunden Bandscheiben zu sein zwar möglich, aber sehr selten. Sie setzen akute oder wiederholte Extrembelastungen innerhalb Sinne von Hyperflexion/Kompression heu Flexion/Rotation voraus, als sie nur bei Unfällen oder in repetitiver Überlastung innerhalb Hochleistungssport (z. B. Turnen, Fußball, Baseball etc.; Abb. <4>) vorkommen.

*
Abb. 4 MRT: Riss im Anulus und BSV an einem Fußballer.

Hierbei kommt das entweder kommen sie einer traumatischen Rissbildung oder Desintegration das Anulus-fibrosus-Lamellen mit direkter Herniation von weichen Nucleus-pulposus-Anteilen (Abb. <4>) oder dennoch nur zu einer Rissbildung, ns dann durch fehlendes Heilungspotenzial und mehr Belastung kommen sie einer Schwachstelle wird, weil die Nucleus-pulposus-Gewebe austreten kann.

*
Abb. 5 Schema von Bandscheibenvorfalls: Protrusion – Sequester.

Einen Bandscheibenvorfall auslösende Bewegungsmuster sind unter biomechanischen Gesichtspunkten in erster Linie folgende:

forcierte Hyperflexion kombiniert mit Kompressionund/oder

Rotationoder

zyklische Flexion/Kompression/Rotation.

Durch die Kompression das vorderen Bandscheibenanteile kommen sie es kommen sie einer akuten heu langsamen Volumenverlagerung von Nucleus pulposus nach dorsal in Richtung des geschwächten Anulus. Darüber außen wird durch diese Bewegungsmuster ns Distorsion der Anuluslamellen und um zu die Rissbildung begünstigt. Im Alltag sind dies Bewegungen wie z. B. Ns Anheben einer Gegenstands mit Rotation von Oberkörpers oder ns weite Vorbeugen, um herum einen deich vom angelegten aufzuheben (Abb. <6>).

*
Abb. 6 typisch Bewegungsmuster, das weil eine vermehrte anteriore Kompression ns Bandscheibenbewegungssegments ns BSV auslösen kann. A Ausgangssituation; b, c Hyperflexion mit Rotation; d ausgelöster Schmerzzustand an manifestem BSV. #

Anamnese und Symptomatik

Für ns klinische Symptomatik des Bandscheibenvorfalls zu sein mehrere faktor verantwortlich. Zunächst kommen sie es weil die Vorwölbung der Bandscheibe kommen sie einer mechanischen Irritation hagen Kompression das benachbarten Nervenstrukturen. An Tierexperimenten und klinischen versuchen konnte demonstriert werden, das die Berührung bzw. Der Druck auf einen gesunden Spinalnerv i. d. R.mit Parästhesien oder motorischen Störungen einhergeht, dennoch nicht primär schmerzhaft muss.

Die Schmerzentstehung zu sein eine association von mechanischer wake up und der durch dies ausgelösten lokalen Ausschüttung von Entzündungsmediatoren. Dies Ausschüttung erfolgt verstärkt, einmal Nucleus-pulposus-Material bei den Epiduralraum austritt.

In das Regel gemeldet die überwiegende Mehrzahl ns Patienten anamnestisch über intermittierende oder chronische Lumbalgien, die von Akutereignis Bandscheibenvorfall vorausgehen. Die Entstehung dies Lumbalgien ist multifaktoriell. Da drüben die Bandscheibe und deren Umgebungsstrukturen eine komplexe Innervation aufweisen, ankunft mehrere Strukturen zusammen Auslöser ns Rückenschmerzen infrage (Abb. <7>).

*
Abb. 7 Innervation Bewegungssegment.

Degenerative Veränderungen ns Anulus fibrosus als auch der knorpeligen Grund- und Deckplatten induzieren ns Einsprossen von sensiblen Nerven und das Mikrovaskularisation. Dies kann sein unter Druckbelastung lokal Rückenschmerzen verursachen. Gleiches anwendbar für das Dehnung ns äußeren Anulusfasern in der Phase ns Bandscheibenprotrusion oder das Irritation das Dura mater habe nicht Nervenkompression (Abb. <8>).

*
Abb. 8 Große mediale Protrusion mit Durairritation.

Die Degeneration das Bandscheibe gehen mit ns Höhenminderung und demzufolge mit ein erhöhten last der Wirbelgelenke einher. Dies induziert Knorpelschäden in den Gelenkflächen bzw. Eine Spondylarthrose, ns ebenfalls kommen sie Lumbalgien führen kann.


Folgende Fragen wichtig

Familienanamnese

Rückenschmerz

Bandscheibenvorfall

Beginn der Symptome

akut/schleichend

auslösendes Ereignis

Lokalisation ns Schmerzen

rechts/links

Rücken, Bein

Dermatom

Art das Schmerzen

Schmerzverstärkung

lageabhängig,

bewegungsabhängig

Husten, Niesen, Pressen

Entlastungspositionen

Begleitschmerzen (Rücken, Gesäß, Muskulatur)

neurologische Symptome

Sensibilitätsstörungen

Schwächegefühl (wo, wobei)

Probleme beim Wasserlassen/Stuhlgang (Harnverhalt, Urgeinkontinenz, Stuhlinkontinenz)

Einfluss das Symptome auf die individuelle Lebensqualität

sozioökonomische Aspekte

Beruf

Familienstand

Sport

Berentung, Arbeitsfähigkeit, bestand der AU/BU, laufendes Rentenbegehren, MdE, Schwerbehinderung etc.)

bisherige Therapiemaßnahmen


#

Diagnostisches Vorgehen

Klinische inspektion

Die Schritte das klinischen untersuchung sind bei einer Infobox zusammengefasst (s. a. Tab. <1> u. Abb. <9>–<12>).

Mehr sehen: Gelbe Ampel: Bei Gelb Über Die Ampel Geblitzt, Bei Gelb Geblitzt

*
Abb. 9 Typische Schonhaltung an lumbalem Bandscheibenvorfall.
*
Abb. 10 Lasègue-Test: Auslösung radikulärer Symptome in Anheben ns gestreckten Beines.
*
Abb. 11 das Mennell-Test dient um zu Ausschluss ns ISG. A Testung bei Seitenlage. B Testung bei Bauchlage.
*
Abb. 12 bei der Viererzeichen imponiert ns Facettenschmerz, ausgelöst durch Rotation bei Abduktion der gebeugten Hüfte mit fixiertem Becken.

Klinische Inspektion

Haltung der WS

Schonhaltung (Abb. <9>)

Tilt

Kyphose

Skoliose

Spondylolisthese

Becken- und Beinposition

Bewegungseinschränkung

muskulärer Hartspann, Myogelosen

Schmerzprojektion

Dermatom(e),

„pseudoradikuläre“ Schmerzen

Neurologische Untersuchung ns unteren Extremität

klinische Zeichen:

Lasègue-Test → radikuläre Symptome in Anheben ns gestreckten Beines (Abb. <10>)

Mennell-Test → zu Ausschluss ns Iliosakralgelenkirritation (Abb. <11>)

Viererzeichen → Facettenschmerz, ausgelöst weil Rotation an Abduktion das gebeugten Hüfte mit fixiertem Becken (Abb. <12>)


# Diagnosesicherung

MRT. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Kernspintomografie (MRT; Abb. <13>). Das detaillierte fortschritt ist in einer andere Infobox „Zielgerichtete Diagnostik“ zusammengefasst.

*
Abb. 13 Bandscheibenvorfall im MRT. A Axial in T2-Wichtung: sequestrierter Bandscheibenprolaps L4/L5 mit Kompression ns Spinalnervs L5 links. B Sagittale Schnittebene bei T2-Wichtung: großer, groß nach kaudal reichender Bandscheibenprolaps L4–L5.

Röntgen. In Verdacht in Deformität (z. B. Degenerative Lumbalskoliose) heu Instabilität (z. B. Degenerative Spondylolisthese) ist wie nächster Schritt einen Röntgenbild der LWS innerhalb Stehen in 2 Ebenen indiziert (Abb. <14>).

*
Abb. 14 Röntgenbilder das LWS in dem Stehen. A Typische funktionelle linkskonvexe Fehlhaltung. B Strukturelle Deformität, degenerative Lumbalskoliose.

Sonstige Untersuchungen. Eine Computertomografie bzw. Eine Myelografie zu sein für ns Primärdiagnostik von lumbalen Bandscheibenvorfalls nicht notwendig und aufgrund der Strahlenbelastung obsolet. Lediglich in Unmöglichkeit ns MRT-Diagnostik (z. B. Herzschrittmacherpatienten) oder ergänzend in V. a. Ossifikationen bzw. Kalzifikationen sowie an Rezidivvorfällen (s. u.) können sie im Einzelfall wertvolle Zusatzinformationen bringen. Die Myelografie ist um zu Nachweis von lateralen/extraforaminalen Bandscheibenvorfällen zudem nicht geeignet.

# #

Vorbemerkungen zum therapeutischen Vorgehen

Bei mehr zusammen 80 % das Patienten mit ns lumbalen Bandscheibenvorfall als Erstereignis bessert sich ns initiale klinische Symptomatik durch konservative Maßnahmen. Innerhalb eines Jahres leiden ca. 30–50 % einer Rückfall, wovon nachher wiederum in etwa 50 % aufgrund fehlender verbesserung der Symptomatik eine OP-Indikation eingereicht wird.


Etwa 1–1,5 % das Patienten zeigen eine akute Konus-/Kaudasymptomatik und stellen einer absoluten operativen in eile dar. Obgleich ns wissenschaftliche Literatur bezüglich ns OP-Dringlichkeit innerhalb by 24 stunde kontrovers ist, deswegen muss unter klinisch-praktischen Aspekten einer schnellstmögliche operative Entlastung aufgrund Sequestrektomie propagiert werden, da die Rückbildungsfähigkeit neurologischer Ausfälle und hier besonders der Blasen- und Mastdarmstörungen starr mit der präoperativen Symptomdauer korreliert. Akute spezifikation im Sinne ein sofortigen OP; dringliche indikation im Sinne by 24 h.


Das Therapieergebnis wird weil mehrere faktoren bestimmt. Am wichtigsten ist das Timing das unterschiedlichen Verfahren, da drüben die Rückbildung ns Nervenkompressionssymptome zeitabhängig ist. Ns bedeutet, dass die Wahl von Therapieverfahrens vom früher Symptomverlauf mitbestimmt wird.

Auch zeigt nicht jeder akute Bandscheibenvorfall die gleiche Rückbildungstendenz. So anzeigen neuere wissenschaftliche Untersuchungen, dass Bandscheibenprotrusionen (Anulus fibrosus intakt) eine anscheinend geringere Rückbildungstendenz aufweisen zusammen in das Epiduralraum sequestrierte Bandscheibenvorfälle (Abb. <15>). Letztere importieren i. d. R.besser resorbiert (Abb. <16>).

*
Abb. 15 unterschiedlich Bandscheibenvorfälle. A Sequestrierter Bandscheibenvorfall mit guter Rückbildungstendenz. B Breitbasige Protrusion mit schlechter Rückbildungstendenz.
*
Abb. 16 Bandscheibenprolaps L4–L5 links. A Erstdiagnostik. B Spontane Resorption nach 4 Monaten.

Auch dies sollte in Wahl bzw. Dem Timing ns Therapieverfahren berücksichtigt werden.


In ns akuten Schmerzphase tun können eine kurz Bettruhephase (17>) bzw. Bildwandler-(BV-)gestützten periradikulären heu epiduralen Injektionen. Das Gabe über Muskelrelaxanzien ist v. a. In begleitenden Muskelverspannungen und Fehlhaltungen sinnvoll.

*
Abb. 17 WHO-Stufenschema das Schmerztherapie.

Leichte Traktion zur Entlastung ns Bandscheibenraums zusammen unterstützende Maßnahme kann ebenso wesentlich sein wie lokale Wärmeapplikation (Fango, Rotlicht, Heizkissen). Stufenbettlagerung entspannt ns komprimierten Spinalnerv.

Mit abklingender Beschwerdesymptomatik sollte das physiotherapeutische behandelt über isometrische und entspannende Übungen schrittweise in ein Muskeltrainingsprogramm übergehen.




# Endoskopische Techniken Endoskopischer, interlaminärer betreten

Der interlaminäre zugang (Abb. <18>) zu sein für paramedian gelegene, nicht weit nach kranial heu kaudal sequestrierte Bandscheibenvorfälle geeignet, vorausgesetzt, dass ein genügend großes interlaminäres fenster vorliegt (hauptsächlich L4–L5 und L5–S1).

*
Abb. 18 Endoskopischer interlaminärer Zugang. A Patientenlagerung. B Entfernung ns Bandscheibenvorfalls mit Fasszange. # Endoskopischer, transforaminaler betreten

Für intra- heu extraforaminale, aber auch für große medial gelegene Bandscheibenvorfälle ist der transforaminale zugang meistens das geeignetere straße (Abb. <19>). Jedoch weist das transforaminale betreten gegenüber dem interlaminären Zugang als Einschränkungen durch der anatomischen Gegebenheiten auf, zeigt aber gleichzeitig die beste Gewebeschonung. In dem alltäglichen arbeiten liegt das prozentuale Verhältnis über transforaminalem in dem Vergleich zu interlaminären fortsetzen nach unsere Erfahrung in ca. 35 kommen sie 65 %.

*
Abb. 19 Endoskopischer zugang transforaminal. A Platzierung der Arbeitskanüle von lateral. B Entfernung des extraforaminalen Bandscheibenmaterials.

# # Mikrochirurgische Techniken

Das Operationsziel ist das Entfernung von protrudierten bzw. Prolabierten/sequestrierten Bandscheibenmaterials über ein offenen (Röhrchenretraktor; Spekulumretraktor), muskelschonenden, mikrochirurgischen zugang (OP-Mikroskop; Hautschnitt ca. 1,5–2 cm).

Es stehen, je nach Lokalisation des Bandscheibenvorfalls, 3 unterschiedlich Zugangswege zum Verfügung: interlaminär, extraforaminal, translaminär.

Mikrochirurgischer interlaminärer betreten (medial und paramedian lokalisierte Bandscheibenvorfälle)

Darstellung ns interlaminären Fensters (Lig. Flavum mit angrenzendem Wirbelbogen und medialem Rand von Wirbelgelenks sowie anziehen des Mikrospekulums bzw. Tubenretraktors; Abb. <20>). Das Lig. Flavum wird ist gut mit ein stumpfen Dissektor eröffnet. Darstellung des Spinalnervs. Dies wird gekümmert nach medial mobilisiert und ns darunterliegende Bandscheibenvorfall dargestellt.

*
Abb. 20 Mikrochirurgischer interlaminärer Zugang. A Patientenlagerung. B Position by Operateur und Assistent. C Paramedianer, muskelschonender betreten mit Spekulum (links) hagen Tubus (rechts). # Mikrochirurgischer translaminärer zugang (kranial sublaminär sequestrierte Bandscheibenvorfälle)

Der Zugangsweg zu sein identisch von interlaminären Zugang, allerdings wird ns Hautschnitt einfach kranial ns Bandscheibenraums platziert, sodass ns Spekulum an die Lamina positioniert werden kann. Ns Hautschnitt kann auch deutlich kleiner gewählt bekomme (ca. 10–15 mm). Intraoperative Röntgenkontrolle des Retraktors in der Lamina. Es erfolgt nun mit der Fräse (zunächst Rosenkopf, dann Diamant) das Fräsen eines ca. 10 mm großen Defekts in die Lamina.




Durch ns Bohrlochdefekt bei der Lamina gelangt man an den Spinalkanal kranial von Zwischenwirbelraums und kann sein den nach kranial luxierten Bandscheibenvorfall (s. Operation/OP-Indikationen) darunter Schonung ns Wirbelgelenks bzw. Ns Lig. Flavum löschen (Abb. <21>).

*
Abb. 21 Mikrochirurgischer translaminärer Zugang. A Mikrochirurgischer translaminärer Zugang. B Translaminärer Zugang weil Fräsen einer 10-mm-Öffnung. C CT-Rekonstruktion postoperativ mit minimalem Defekt bei der Lamina (Pfeil). # Mikrochirurgischer extraforaminaler betreten (laterale intra- und extraforaminale Bandscheibenvorfälle)

Der extraforaminale betreten ist einer intermuskulärer (zwischen medialer und lateraler Rückenstreckergruppe) betreten lateral ns Wirbelgelenks. Der Spinalnerv (Spinalganglion) wird in seiner Austrittszone aus dem Foramen intervertebrale dargestellt (Abb. <22>).

Mehr sehen: Bis Wann Kann Ich Lotto Spielen, Lotto 6Aus49 Online

*
Abb. 22 Mikrochirurgischer extraforaminaler Zugang. A Minimalinvasiver intermuskulärer Zugang. B Entfernung ns Bandscheibenvorfalls extraforaminal.

Allgemein besteht besonders während der Lernkurve erfahrungsgemäß zusammen bei allen neuen Techniken ein erhöhtes androhung des Auftretens by Komplikationen.