DARF MAN SCHWANGER IN DIE SAUNA

1  klinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum magdeburg A.ö.R.

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Zusammenfassung

Patienten mit seltenen neurologischen Erkrankungen stets einer Herausforderung im klinisch-operativen Alltag. Insbesondere anästhesiologische Interventionen können besteht aus mit vielfältigen problemen behaftet sein. Der produkte befasst wir mit zum aktuellen Wissensstand zur Multiplen Sklerose bei der Anästhesie. Enthalten beziehen sich das Autoren oben die sichere Vorbereitung und Durchführung verschiedener Anästhesieformen sowie die Vermeidung und ggfs. Ns Therapie möglicher Komplikationen.

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Abstract

Patients with rare neurological diseases are constantly a challenge an routine clinical activity. In particular, anesthetic interventions tun können be fraught with countless problems. This write-up deals with the current state of knowledge on many sclerosis in anesthesia. Here, die authors to express to the safe preparation for and implementation von various forms of anesthesia too as ns prevention and if necessary, treatment von possible complications.

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Schlüsselwörter:

Multiple Sklerose - Stufentherapie - Anästhesie - neurologische Erkrankung

Keywords:

mutiple sclerosis - anesthesia - neurological illness - step-by-step therapy

Patienten mit seltenen neurologischen Erkrankungen zu sein stets einer Herausforderung innerhalb klinisch-operativen Alltag. Spezifisch anästhesiologische Interventionen können enthalten mit vielfältigen problemen behaftet sein. Der folgende artikel befasst wir mit von aktuellen Wissensstand zum Multiplen Sklerose an der Anästhesie. Inbegriffen beziehen sich ns Autoren oben die sichere Vorbereitung und Durchführung verschiedener Anästhesieformen sowie ns Vermeidung und ggfs. Metallurgisch möglicher Komplikationen.

Grundlagen

Definition, Epidemiologie, SymptomatikKrankheitsbild

Multiple Sklerose (MS) ist einer immunvermittelte Erkrankung von zentralen Nervensystems. Ns 1868 aufgrund Jean martin Charcot als „la sclérose en plaques disséminées“ beschriebene Krankheitsbild führt dauerhaft kommen sie Demyelinisierungen und axonalen Schädigungen über Gehirn und Rückenmark. Sie ist die häufigste neurologische tiefere ursache für bleibende behinderung im jungs Erwachsenenalter <1> <2>.

#Prävalenz

Die Prävalenz liegt in 2–150 Fällen zum 100 000 bewohner mit starker länderspezifischer Abhängigkeit <3>. Weltweit wird das Zahl das Betroffenen an ca. 2 Mio. Geschätzt, in Deutschland geht man von > 120 000 Erkrankten ende <4>. Frauen sind 1,4–2,3-mal häufiger betroffen als Männer <5>. Ns mittlere Erkrankungsalter liegt bei 30 Jahren, obwohl an seltenen Fällen Neudiagnosen bis ins hohe das alter möglich <6>.

#Verlaufsformen

Klinisch lässt sich ns Erkrankung an unterschiedliche Verläufe einteilen <2>:

das radiologisch isolierte Syndrom (RIS),

das klinisch isolierte Syndrom (KIS) ,

die schubförmige („Relapsing-Remitting“, RRMS),

die sekundär progrediente (SPMS) und

die primär progrediente (PPMS) Verlaufsform.

MS beginnt in > 80 % das Fälle mit schubförmigem Verlauf und variabler Symptomatik an Abhängigkeit betroffener ZNS-Strukturen <7>. Zu den typischen klinischen Symptomen gehören beispielsweise Sehstörungen, in Form über Verschwommensehen und Farbentsättigung, zusätzlich Augenbewegungsschmerz wie Ausdruck einen Optikusneuritis, Doppelbilder, Tremor, skandierende Sprache, Nystagmus und ataktische Gangstörungen zusammen Folge by Läsionen in Hirnstamm und Kleinhirn oder auch Taubheit und Parästhesien <8>. Motorische Störungen in Form von spastischen, häufig jedoch auch schlaffen Para-, Tetra- oder auch Hemiparesen weisen auf die Beeinträchtigung sensomotorischer Bahnen oder über deren Zentren im gehirn und Rückenmark hin. Entsprechend können auch kognitive Beeinträchtigungen hagen Epilepsie, aber auch Harnblasen- und Darmdysfunktionen hagen Erschöpfung (Fatigue) in erscheinung treten <2> <9>.

#Schmerz als Symptom

Schmerz ist ein weiteres typisch Symptom ns Erkrankung. Es gründen sich nozizeptive, neuropathische, idiopathische ebenso gemischte Schmerzmanifestationen. Wie pathophysiologische Ursachen bekomme spinothalamokortikale Läsionen, ektope Entladungen demyelinisierter Neurone, Aktivierung intraneuraler Nozizeptoren, Spastik auch Haltungsanomalien in motorischen Störungen ich habe nachgeschlagen <10>.

#Umweltfaktoren

Das in erscheinung treten von MS zeigen sowohl genetisch wie auch weil Umweltfaktoren beeinflusst kommen sie werden. So zeigt sich einer Korrelation zwischen geografischer lage und MS-Häufigkeit. In Nordeuropa, Süd-Kanada, den nördlichen USA, östlichem australien und Neuseeland gründen sich weltweit das höchsten daten MS-Erkrankter <5>. Außergewöhnliche Regionen mit weißer population sowie entwickelten Länder haben einer hohe vorfall <11>.

Weitere mögliche Faktoren, das mit dem in erscheinung treten von MS positiv korrelieren, zu sein Infektionen mit von Epstein-Barr-Virus, Rauchen, niedrig Sonnenexposition und damit einhergehend ns Mangel bei Vitamin D <9>.

#Genetik

Genetische Untersuchungen legen in dem Hinblick auf das MS-Risiko eine beteiligung des Major-Histokompatibilitätskomplexes (MHC) nahe, wobei mittlerweile allerdings auch > 100 non-MHC-Genloci identifiziert wurden, denen eine positive MS-Korrelation angeln wird <12>. Das zeigt sich eine familiäre Häufung by MS-Fällen in Abhängigkeit von dem Verwandtschaftsgrad. In eineiigen Zwillingen liegt z. B. Ns Lebenszeit-Erkrankungsrisiko in 25–35 %, wenn bereits ein Zwilling by MS besorgt ist <13>.

##Diagnose

Die Diagnose der MS erfolgt heutzutage nach den 2010 revidierten McDonald-Kriterien <14>. Sie sind bei dargestellt. Es gibt Bestrebungen, das MS auch bereits vor dem auftreten von klinischen Symptomen an entsprechenden Befunden innerhalb MRT kommen sie diagnostizieren (radiologisch isoliertes Syndrom; RIS) <2>.


Tab. 1 2010 McDonald-Kriterien zum Diagnose ns Multiplen Sklerose <14>.

2010 McDonald-Kriterien zum Diagnose ns Multiplen Sklerose

klinische Befunde

weitere notwendig Kriterien

≥ 2 Schübe; objektiver klinischer Anhalt für ≥ 2 Läsionen heu objektiver klinischer Anhalt für 1 Läsion und anamnestische hinweise für ein früheren typischen MS-Schub

keine

klinische „Evidenz“ vernünftig (zusätzliche „Evidenz“ wünschenswert, muss dann mit multiple sclerosis vereinbar sein)

≥ 2 Schübe; objektiver klinischer Anhalt für 1 Läsion

räumliche Dissemination in dem MRT belegt durch:

mind. 1 T2-Läsion in min. 2 von 4 MS-typischen ZNS-Regionen (periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell oder Rückenmark)

oder außerdem klinischer Schub

1 Schub; objektiver klinischer Anhalt für mind. 2 Läsionen

zeitliche Dissemination innerhalb MRT:

gleichzeitiger Nachweis über asymptomatischen Gadolinium-aufnehmenden und nicht aufnehmenden Läsionen

oder mind. 1 neue T2- und / oder Gadolinium-aufnehmende Läsion bei einem Folge-MRT, unabhängig vom Abstand zu Ausgangs-MRT

oder 2. Klinischer Schub

1 Schub; objektiver klinischer Anhalt für mind. 1 Läsion (klinisch isoliertes Syndrom; CIS)

räumliche Dissemination im MRT (wie an definiert)

und zeitliche Dissemination innerhalb MRT (wie an definiert)

oder 2. Klinischer Schub

schleichende erweitert neurologischer Symptome, die einer MS nahelegen (primär progrediente Verlaufsform ns MS; PPMS)

1 jahr Krankheitsprogression (retrospektiv hagen prospektiv festgestellt) und 2 by 3 ns folgenden Kriterien:

1. Räumliche Dissemination in dem Gehirn basierend von ≥ 1 T2-Läsionen bei den MS-charakteristischen bereichen (periventrikulär, juxtakortikal oder infratentoriell)

2. Räumliche Dissemination im Rückenmark basierend von ≥ 2 T2- Läsionen

3. Positiver Liquorbefund (Nachweis von oligoklonalen Banden an der isoelektrischen Fokussierung und / oder erhöhter IgG-Index)


#Therapie

Die Therapie ns MS folgt in Deutschland in der drittbester einem Stufenschema <2>. Dies ist in dargestellt.


Tab. 2 Stufentherapie das Multiplen Sklerose.

Stufentherapie das Multiplen Sklerose

angabe

klinisch isoliertes Syndrom (KIS)

schubförmige Verlaufsform (RRMS)

sekundär progrediente Verlaufsform (SPMS)

Basistherapie

(milde / moderate Verlaufsform)

Glatirameracetat

Interferon β 1a

Interferon β 1b

Dimethylfumarat

Glatirameracetat

Interferon β 1a

Interferon β 1b

Peginterferon β 1a

Teriflunomid

mit aufgesetzten Schüben

habe nicht aufgesetzte Schübe

Interferon β 1a

Interferon β 1b

Mitoxantron

Eskalationstherapie

(hochaktive Verlaufsform)

1. Wahl

2. Wahl

Alemtuzumab

Fingolimod

Natalizumab

Mitoxantron

Schubtherapie

1. Wahl: Methylprednisolonpuls

2. Wahl: Plasmaseparation


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Anästhesie bei MS

Präoperative EvaluationBeinträchtigungen

Die für ms typische neuronale Demyelinisierung erstreckt wir diffus über das gesamte ZNS und beeinträchtigt wichtige Funktionsbereiche in unterschiedlichem Ausmaß.

#Respiratorische Dysfunktion

Läsionen in dem Atemzentrum ns Medulla oblongata sowie des zervikalen und thorakalen Rückenmarks können in fortgeschrittenen MS-Stadien kommen sie respiratorischer Dysfunktion führen. Duf Vitalkapazität und totales Lungenvolumen oft normalerweise sind, kommt es aufgrund motorische Einschränkungen das Atemmuskulatur von Reduktion by max. Inspiratorischem und exspiratorischem Flow.

#Parameter und Tests

Spirometrische Parameter zusammen forcierte Vitalkapazität und Einsekundenkapazität sind leicht reduziert an normalem Tiffeneau-Index <15>. Eine verringerte pulmonale Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid lässt sich nachweisen <16>. Nächste Lungenfunktionsuntersuchungen und arteriellen Blutgasbestimmungen erlauben einfache klinische testen häufig einer gute Beurteilung ns respiratorischen funktion MS-Erkrankter. Deswegen sollten Patienten präoperativ dahingehend untersucht werden, wie gut sie in das Lage sind, tiefe auszuatmen auch abzuhusten <17> <18>.

Diese einfach Maßnahmen sind von klinischem Wert, da sie während das Prämedikationsvisite einfach erhoben bekomme können.

#Atemstörungen

Atemstörungen, die in MS in Erscheinung treten, zu sein häufig ns obstruktive Schlafapnoe-Syndrom (OSAS), seltener zentrale Schlafapnoen, Schlaflosigkeit oder sogar Narkolepsie <19>. OSAS scheint aufgrund Läsionen höherer Hirnzentren, das die Atem- und Atemwegsmuskulatur regulieren, verursacht kommen sie werden, möglicherweise zusätzlich sogar durch Übergewicht in längerem MS-bedingten Bewegungsmangel <20>. Zur Prämedikation sollte daher an Benzodiazepine als z. B. Midazolam verteilen werden. Clonidin ist wahrscheinlich vorgeben <21>. Insbesondere in starker Beeinträchtigung das pharyngealen und laryngealen Muskulatur muss an MS-Patienten auch mit chronischer Aspiration gerechnet bekomme <18>.

#Hämodynamische Instabilität

Läsionen im hohen thorakalen Rückenmark können mit autonomer Dysfunktion einhergehen, was perioperativ kommen sie hämodynamischer Instabilität unterschiedlich Ausmaßes führen kann sein <18>. Besonders während der Einleitung rückenmarksnaher Regionalanästhesien können ausgeprägte Hypotensionen auftreten, das selbst mit Volumen- heu Vasopressorgabe schwierig kommen sie therapieren <22>.

#Kardiovaskuläre Komorbidität

Die kardiovaskuläre Komorbidität ist in MS erhöht. Koronare Herzkrankheit, chronische Herzinsuffizienz, ischämischer Schlaganfall und periphere arterielle Verschlusskrankheit treten bei MS signifikant häufiger auf als bei das Normalbevölkerung <24>. Erklärungsansätze für diese Beobachtung sind das häufigere Rauchen an MS-Erkrankten sowie Übergewicht durch Bewegungsmangel, was mit subklinischer Atherosklerose verbunden ist <25>.

Bei ns präoperativen Risikoevaluation sollten deshalb mögliche kardiale erkrankungen präzise erfragt werden.


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Allgemeinanästhesie

Triggerfaktoren für ExazerbationenStress zusammen Auslöser

Generell gilt, das Stress einer akute MS-Exazerbation verursachen kann. Deswegen kommt es aufgrund Belastungssituationen als schwere Grunderkrankungen, Infektionen, Geburt, aber sogar Operationen und Anästhesien u. U. von Exazerbation.

#Erhöhte Körpertemperatur

Als spezifischer trigger für MS-Exazerbationen gilt drauf eine erhöhte Körpertemperatur. Die als Uhthoff-Phänomen beschriebene Verschlechterung von MS-Symptomen bei Körpertemperaturerhöhung (Fieber, Sauna, heiße Bäder) lügen pathophysiologisch an einer verminderten Leitfähigkeit demyelinisierter Axone begründet, von der ca. 80 % aller Erkrankten betroffen sind <26> <27>.

Perioperative Temperaturerhöhungen sollten daher erkannt und in besten schon vor dem intervention entsprechend behandlung werden.

Antipyretika bei Infektionen, aber sogar Antibiotika im Fall von nachgewiesener bakterieller Beteiligung, sollten in Erwägung gezeichnet werden. Einen intraoperatives Temperaturmanagement zu sein auch an kurzen Eingriffen empfehlenswert. Das übermäßige Gebrauch by Wärmematten oder andere Heizgeräten sollte an MS-Patienten mit Zurückhaltung erfolgen <9>.

##Injektionshypnotika, volatile Anästhestika, OpioideStudienlage

Für den Einsatz by Hypnotika und Narkoanalgetika bei MS existieren anzeigen spärliche Informationen an der Literatur. Häufig handelt es sich lediglich um herum Fallberichte.

Den publizierten zahlen ist kommen sie entnehmen, dass sowohl mit halogenierten volatilen Anästhetika zusammen Sevofluran und Desfluran zusammen auch mit Lachgas komplikationslose Allgemeinanästhesien in MS-Erkrankten durchgeführt wurden. Zusammen Analgetika kamen Remifentanil und Fentanyl zu Einsatz ebenso Propofol wie Einleitungshypnotikum <28> <29> <30> <31>.

Die genannten Substanzen glänzt nach den wenigen verfügbaren Untersuchungen risikoarme Allgemeinanästhesien kommen sie ermöglichen. Ob sonstiges Opioide hagen Thiopental ebenso angebracht sind, zu sein unklar.

##MuskelrelaxanzienBesonderheiten an MS-Patienten

MS-Patienten zeigen typischerweise einer Hochregulierung nikotinerger Azetylcholinrezeptoren mit erregungsbedingt verlängerter Öffnungsdauer. Dies erfordert i. d. R. Höhere Dosen no depolarisierender Muskelrelaxanzien, groder mit verzögertem Wirkungsverlust gerechnet importieren muss <32>. Durch Einsatz relaxometrischer prozesse bereitet dies jedoch im klinischen Alltag nein weiteren Probleme.

Wichtig ist, dass ein neuromuskuläres monitoring nur in nicht eingeschränkten Gliedmaßen aussagekräftig ist.

Rocuronium hat aus theoretischen Überlegungen außen Vorteile gegenüber anderen Relaxanzien, dort es pharmakokinetisch groß steuerbar ist und in dem Fall einer Überdosierung mit Sugammadex einer eleganter Antagonist zum Verfügung steht <31>.

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#Succinylcholin

Die pathophysiologischen Veränderungen oben Azetylcholinrezeptorebene gefertigt den Einsatz von Succinylcholin problematisch. Sowohl die erhöhte Rezeptoranzahl als auch deren verlängerte Öffnungsdauer steigern das androhung für huge Hyperkaliämien an MS-Erkrankten. Aber sind an der Literatur problemlose Allgemeinanästhesien unter Succinylcholin auch bei wiederholter Gabe beschrieben, trotzdem zulässig das bedrohung für Komplikationen nicht unterschätzt werden, insbesondere im fortgeschrittenen Krankheitsstadium, dort das Hyperkaliämierisiko mit das Erkrankungsschwere korreliert <33>. Lebensbedrohliche Kaliumentgleisungen in zuvor normal Ausgangswerten sind beschrieben <34>.


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Rückenmarksnahe Anästhesie

PeriduralanästhesieDiskussion ca sichere Anwendung

Die sichere anwendung rückenmarksnaher anästhesiologischer Verfahren an MS ist seit langem problem intensiver Diskussionen. Da die Hauptwirkung aller Lokalanästhetika weil die Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle bedingt ist, ich werde häufig befürchtet, dass diese Substanzen das MS-Symptomatik verschlechtern könnten. Diese Überlegung aussehen plausibel, da drüben MS-Erkrankte offenbar vermehrt intrazerebral Oligopeptide mit natriumkanalblockierenden Eigenschaften exprimieren, ns zumindest damit Teil für das Negativsymptomatik, zusammen z. B. Muskelschwäche, verantworten gemacht verstehen <35>.

#Akzeptables Verfahren

Trotz dieser Mechanismen wird besonders die Periduralanästhesie gemeinhin wie akzeptables Verfahren in MS-Patienten erachtet <36>. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass peridural verabreichte Lokalanästhetika nur in geringem Ausmaß das Subarachnoidalraum erreichen und center wirksam importieren können. Es sollten sicherheitshalber hand voll konzentrierte Substanzen zu Einsatz kommen, möglichst unter Verzicht an einen Epinephrinzusatz <37>.

#Daten aus der Geburtshilfe

Daten kommen sie Periduralanästhesie an MS stammen kommen sie einem großen Teil das ende der Geburtshilfe <38>. Dort Patientinnen an den ersten 3 monatlich nach der Geburt ein erhöhtes risiko für Symptomverschlechterungen haben, könnte der beeindruckend entstehen, das möglicherweise geburtshilfliche regionalanästhetische prozess dafür bezahlen sie ihre verantwortung seien. Es zeigt sich jedoch, dass Schwangerschaft als eigenständiger Triggerfaktor für Exazerbationen betrachtete werden muss <39>.

In ein Untersuchung zum peripartalen Analgesie mittels Lokal-, Peridural- und Allgemeinanästhesie gefunden sich sind nicht signifikanten unterschiede zwischen den Gruppen. Ns Ergebnisse korrelierten sogar mit allgemein verfügbaren Literaturdaten kommen sie MS-Exazerbationshäufigkeit während und nach ns Geburt <40>.

Eine relativ große forschung mit 349 schwangeren MS-Patientinnen untersuchte das postpartale Exazerbationshäufigkeit in Hinblick auf nett der Geburt (Vaginal- oder Schnittentbindung) sowie ns Anästhesieverfahren (Analgesie heu Periduralanästhesie). Es zeigte sich, dass die Periduralanästhesie niemand negativen Effekt in Exazerbationen hatte, im Vergleich mit Schwangeren, die dieses Anästhesieverfahren no erhielten <41>.

##SpinalanästhesieTheoretische Überlegungen

Da im der kontrast zur periduralen Applikation an spinaler Gabe ein direkter Zugang damit ZNS besteht, könnte aufgrund theoretischer Überlegungen mit einen höheren rate unerwünschter hauptquartier Wirkungen durch Lokalanästhetika an MS vorhergesagt werden. Dies hat in der vergangenheit häufig zu der Befürchtung geführt, das Spinalanästhesien unsicher heu sogar riskant für MS-Patienten es ist in <42>.

#Fallberichte

In einem Fall wurde in einem vor gesunden Patienten über eine akut auftretende Okulomotoriusparese in dem Rahmen eines orthopädischen Eingriffs unter Spinalanästhesie berichtet. Dort im ist anders Verlauf einer MS diagnostiziert wurde, liegt das Vermutung nahe, dass das subarachnoidal applizierte Lokalanästhetikum eine bereit vorbestehende, aber noch klinisch stumme multiple sclerosis demaskiert jawohl könnte <43>.

Andererseits sind Fallserien mit urologischen und plastischen Eingriffen publiziert worden, in denen Spinalanästhesien vorgeben waren <44>.

Eine MS-Patientin, am unter Spinalanästhesie einer Sectio caesarea durchgeführt wurde, zeigt an auch an einem 12-monatigen Nachbeobachtungszeitraum keinerlei Symptomauffälligkeiten <45>.

#Studiendaten

Weiterhin wurden in einer großen retrospektiven lernen 139 Patienten mit vorbestehenden Erkrankungen des zentralen Nervensystems Über neurologischer Komplikationen nach rückenmarksnaher Anästhesie untersucht. 35 Patienten litten an MS. 17 von ihnen erhielten eine Spinalanästhesie, 18 einer Periduralanästhesie. Es kam kommen sie keinerlei perioperativen Auffälligkeiten, wobei in 31 Fällen einen nicht geburtshilflicher eingriff durchgeführt es wurde <36>.


##Epiduraler BlutpatchTypische Komplikation

Eine typische Komplikation über Spinalanästhesien ist der postpunktionelle Kopfschmerz, deren Häufigkeit u. a. Von nett und Größe der verwendeten Punktionsnadel abhängt <48>. Zur behandelt kommt neben pharmakotherapeutischen Interventionen zusammen orale Koffein- heu Theophyllingabe besonders ein epiduraler Blutpatch fraglich <49>. Da drüben peridural applizierte Flüssigkeiten weil lokale Druckerhöhung zu Störungen der axonalen Leitfähigkeit führen können, bestehen Bedenken, dass in MS-Patienten Symptomverschlechterungen auftreten könnten <50>.

#Fallbericht

In einer Fall wurde in einem MS-Patienten nach diagnostischer Lumbalpunktion und pharmakotherapieresistentem postpunktionellen Kopfschmerz ein epiduraler Blutpatch appliziert. Durch unzureichender funktion wurde das Prozedur 2 wochen später wiederholt. Besteht aus wurden zusätzlich somatosensorisch-evozierte Potenziale abgeleitet, um herum mögliche Veränderungen der axonalen Leitfähigkeit kommen sie erfassen. Es zeigten sich niedrig Potenzialabweichungen, die über den autor jedoch wie nicht signifikant eingestuft wurden. Sogar klinisch zeigten sich an dem Patienten keinerlei sensomotorische Auffälligkeiten <50>.

#Risiko vermindern

Ob dies publizierte Einzelfall oben ein MS-Kollektiv übertragen importieren kann, zu sein spekulativ. Größere Fallserien bzw. Studien nötig, ca dem nachzugehen. Daher sollte an Spinalanästhesien an MS-Patienten sicherheitshalber das risiko für postpunktionellen Kopfschmerz von vornherein deshalb weit zusammen möglich reduzieren werden. Dies gelingt insbesondere durch konsequente antrag atraumatischer Nadeln mit möglichst kleinem Durchmesser, wie z. B. Ein 25 G-Sprotte.


##Periphere NervenblockadenVeränderungen durch MS

Da es sich in MS nach gängiger Lehrmeinung um herum eine Erkrankung von zentralen Nervensystems handelt, sollte das Peripherie theoretisch nicht interessiert sein. Tatsächlich zeigt sich jedoch, das sowohl sensorische zusammen auch motorische periphere Nerven Veränderungen der axonalen Erregbarkeit aufweisen können <51>. Einer verstärkte neuronale Kaliumleitfähigkeit durch Hochregulierung über Kaliumkanälen scheint pathophysiologisch enthalten eine wichtig Rolle kommen sie spielen <52> <53>. Weiterhin deuten forschung periphere Myelinschäden in ca. 5 % der untersuchten MS-Patienten in <54>.

#Fallberichte

Bei 2 orthopädischen MS-Patienten mit kombiniertem Femoralis- und Ischiadikusblock ließen wir allerdings mich über ns 30-tägigen Nachbeobachtungszeitraum sind nicht Auffälligkeiten unter beweis stellen <55>. Auf der anderen seite wurde in einem Fall ein ultraschallgestützten interskalenären Plexusblockade an einem MS-Erkrankten über eine postoperative inflammatorische Brachialisneuritis berichtet. Ob diese ursächlich innerhalb Zusammenhang mit das Regionalanästhesie oder anderen Faktoren zusammen z. B. Der Operationstechnik steht, bleiben übrig allerdings reine Spekulation <56>.

Bei ein 33-jährigen Patientin mit zu Operationszeitpunkt noch nicht diagnostizierter ms wurde in dem Rahmen ein Leistenhernienoperation darunter Allgemeinanästhesie ein Paravertebralblock in OP-Ende durchgeführt. Nach Anästhesieausleitung litt sie vorrübergehend unter einer schlaffen Lähmung beider Beine, Übelkeit sowie Hypotonie, ns vasopressorisch therapiert werden musste. Zuerst nach > 12 h war der Block komplett aufgehoben. Einen Monat später wurde die diagnose einer ms gestellt. Wie pathophysiologische tiefere ursache wurde eine verstärkte aufnahme des Lokalanästhetikums bei das Rückenmark durch Demyelinisierung diskutieren <57>.

#Datenlage

Insgesamt existieren wenige Daten, um herum definitive erklären zur zuverlässig peripherer Nervenblockaden machen kommen sie können. Einige autor argumentieren, dass insbesondere die verlängerte Analgesie nach ns erfolgten Eingriff darunter Regionalanästhesie zu einem stressfreien bedingungen für den MS-Patienten führt und um zu das androhung für Exazerbationen niedrig befinde dürfte <9>. Auf vasokontriktorische Zusätze als Epinephrin sollte möglichst abgegeben werden, da drüben es sonst weil die Gefäßverengung kommen sie einer Minderperfusion das versorgten Nerven ankunft kann <58>. Weiter könnte ns Einsatz ultraschallgestützter Punktionen by Vorteil sein, da sie mit kleineren Lokalanästhetikamengen durchgeführt bekomme können. Durch dies ist eine geringere neuronale Toxizität kommen sie erwarten <59>.


##Anästhesie für besonders Eingriffe: ElektrokrampftherapieElektrokrampftherapie

Im fall pharmakotherapieresistenter Depressionen in MS kann sein die Elektrokrampftherapie (EKT) eine Behandlungsoption sein. Sie wird bei Allgemeinanästhesie durchgeführt. Succinylcholin, das am EKT häufig noch als Muskelrelaxanz verwenden findet, sollte durch der bereits beschriebenen Problematik nicht eingesetzt werden. Mivacurium ist weil seiner ähnlich kurzen Wirkdauer eine gute alternative <60>. Allerdings ist innerhalb Falle eines Cholinesterasemangels auch Mivacurium problematisch. Rocuronium mit ns Möglichkeit kommen sie Reversierung weil Sugammadex ist nachher eine sinnvolle, wenn auch nicht kostengünstige different <61>. Einen Temperaturmanagement ist nicht erforderlich, da drüben die EKT nicht mit einer Körpertemperaturerhöhung, sondern ziemlich Erniedrigung damit verbundenen ist <62>.

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MS-Therapeutika und Anästhesie

Unerwünschte ArzneimittelwirkungenÜberblick

Medikamente, die zur behandlung von MS eingesetzt werden, privatgelände ein großes Spektrum bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW), die anästhesiologisch über Bedeutung können. gibt einer Überblick. Die daten beruhen auf Herstellerangaben.


Tab. 3 Nebenwirkungen von MS-Medikamenten und dein anästhesiologische Bedeutung.

Nebenwirkungen über MS-Medikamenten und deine anästhesiologische Bedeutung

arzneimittel

Nebenwirkungen mit Anästhesierelevanz

perioperative Bedeutung

Interferon β 1b

Interferon β 1a

Peginterferon β 1a

grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Myalgie, Abgeschlagenheit)

Hypo-/Hyperglykämie

Hypotonie

abnormales Blutbild (inklusiv Thrombozytopenie)

Leberenzymerhöhung/-insuffizienz

erschwerte Abgrenzung wahr Infektionen

perioperative Blutzuckerschwankungen

verstärkte perioperative Blutdruckabfälle

erhöhtes risiko für Regionalanästhesien

erhöhte Arzneistoffhepatotoxizität / verringerte Clearance

Glatirameracetat

Atemwegsinfektionen

Laryngospasmus

Hypotonie

abnormales Blutbild (inklusive Thrombozytopenie)

Parästhesien

erhöhte Atemwegsreagibilität

perioperative Beatmungsprobleme

verstärkte perioperative Blutdruckabfälle

erhöhtes risiko für rückenmarksnahe Anästhesien

präoperative Dokumentation an Regionalanästhesie

Natalizumab

Atemwegsinfektionen

grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Myalgie, Abgeschlagenheit)

Hypotonie

Leberinsuffizienz

erhöhte Atemwegsreagibilität

erschwerte Abgrenzung wahr Infektionen

verstärkte perioperative Blutdruckabfälle

verringerte Arzneistoff-Clearance

Alemtuzumab

Atemwegsinfektionen

grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Myalgie, Abgeschlagenheit)

Tachy-/Bradyarrhythmie

Hypotonie

abnormales Blutbild (inklusive Thrombozytopenie)

Parästhesien

erhöhte Atemwegsreagibilität

erschwerte Abgrenzung real Infektionen

perioperative Herzrhythmusstörungen

verstärkte perioperative Blutdruckabfälle

erhöhtes bedrohung für rückenmarksnahe Anästhesien

präoperative Dokumentation in Regionalanästhesie

Fingolimod

ausgeprägte Bradykardie / atrioventrikulärer Block

pulmonale Einschränkungen (FEV1-Reduktion/verringerte Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität)

Parästhesien

QTc-Zeit-Verlängerung

lebensbedrohliche perioperative Bradykardien bis zu zur Asystolie

perioperative Beatmungsprobleme

präoperative Dokumentation in Regionalanästhesie

Kombination mit etc QTc-Zeit-verlängernden Substanzen meiden

Dimethylfumarat

Infektionen

Fieber / Exazerbationen

Mitoxantron

Atemwegsinfektionen

Bradykardie

akute Herzinsuffizienz

Hypotonie

abnormales Blutbild (inklusiv Thrombozytopenie)

Leberinsuffizienz

Parästhesien

erhöhte Atemwegsreagibilität

verstärkte Bradykardie

perioperative Hämodynamikstörungen

verstärkte perioperative Blutdruckabfälle

erhöhtes risiko für rückenmarksnahe Anästhesien

verringerte Arzneistoff-Clearance

präoperative Dokumentation in Regionalanästhesie

Teriflunomid

grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Myalgie, Abgeschlagenheit)

Atemwegsinfektionen

Hypertonie

Pharyngitis / Laryngitis

Parästhesien

erschwerte Abgrenzung wahr Infektionen

erhöhte Atemwegsreagibilität

perioperative Blutdruckeinstellung

schwieriger Atemweg

präoperative Dokumentation in Regionalanästhesie

Azathioprin

bakterielle Infektionen

Leberinsuffizienz

abnormales Blutbild (inklusiv Thrombozytopenie)

Parästhesien

Fieber / Exazerbationen

verringerte Arzneistoff-Clearance

erhöhtes bedrohung für rückenmarksnahe Anästhesien

präoperative Dokumentation an Regionalanästhesie

Baclofen

Sedation / Atemstörungen

Hypotonie

Parästhesien

Atemdepression bei Benzodiazepinprämedikation

verstärkte perioperative Blutdruckabfälle

präoperative Dokumentation an Regionalanästhesie

Tizanidin

Sedation

Bradykardie

Atemdepression in Benzodiazepinprämedikation

verstärkte Bradykardie

Fampridin

Atemwegsinfektionen

Parästhesien

erhöhte Atemwegsreagibilität

präoperative Dokumentation an Regionalanästhesie

Glukokortikoide

Glukosetoleranzstörung

Hypokaliämie

Parästhesien

perioperative Hyperglykämie

perioperative Herzrhythmusstörungen

präoperative Dokumentation bei Regionalanästhesie


#Akute Infektionen

Sämtliche immunmodulatorische Substanzen berg das bedrohung akuter Infektionen. Auffallend häufig sind enthalten die Atemwege betroffen. Dies kann bei vielerlei Hinsicht kommen sie anästhesiologischen problem führen. Zum einen besteht aus das risiko einer Atemwegshyperreagibilität mit der Gefahr perioperativer Bronchoobstriktionen und daraus resultierender Beatmungsschwierigkeiten. Darüber hinaus gültig akute Infektionen als Trigger für MS-Exazerbationen, wie bereits oben beschrieben. Zusätzlich können schwere, v. a. Bakterielle Infekte, als sie z. B. Darunter Azathioprin auftreten, mit hohem Fieber einhergehen, ns selbst eine akute Verschlechterung das MS-Symptomatik verursachen kann.

Es ist also ratsam, MS-Patienten präoperativ hinsichtlich akuter Infektionen kommen sie evaluieren, um ggfs. Ein elektiven Eingriff zu verschieben.

#Blutbildungsstörungen

Viele MS-Therapeutika führen zu Blutbildungsstörungen. Bei betroffenen Patienten kann sein im Extremfall einer erhöhter Bluttransfusionsbedarf wenn nach Größe des chirurgischen intervention bestehen. Ns fast immer begleitend auftretende Thrombozytopenie tun können eine geplant rückenmarksnahe Anästhesie zu einem androhung werden lassen, sodass z. B. Bei großen bauchchirurgischen Eingriffen auf die Anlage einer Periduralkatheters verzichtet werden muss. Aufgrund standardmäßige präoperative Laborkontrollen werden Blutbildstörungen allerdings problemlos aufgedeckt.

#Leberfunktionseinschränkungen

Einige Therapeutika berg das bedrohung schwerer Leberfunktionseinschränkungen mit entsprechend reduzierter Metabolisierungskapazität. Dies kann bei hepatisch eliminierten Arzneistoffen kommen sie verringerter Clearance führen. Im gegensatz zur Niere existiert am Leber jedoch kein anerkannter Parameter, der die Funktionsstörung ausreiche quantitativ beschreibt, ca Dosierungsanpassungen zu kalkulieren. Daher kann sein es u. U. Sehr fest sein, die Dosis hepatisch metabolisierter Anästhetika anrecht anzupassen. Ns therapeutisches Drug surveillance wäre obwohl theoretisch möglich, ist aber im Praxisalltag ungeeignet. Arzneistoffen mit organunabhängiger Pharmakokinetik zusammen Cisatracurium (Hofmann-Eliminierung) oder Remifentanil (Eliminierung durch Plasmaesterasen) sollte in Fällen vorbeschriebener Organdysfunktionen der Vorzug ergab werden. Leberfunktionsstörungen ermöglichen sich enthalten leicht bei erniedrigten hepatischen Synthesemarkern wie Albumin, Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren hagen Plasmacholinesterase erkennen.

#Assoziation mit Hypotonie

Auffallend viele arzneimittel zur behandlung von MS sind mit Hypotonie assoziiert. Intraoperativ sollte dann mit verstärkten Blutdruckabfällen gerechnet werden, die möglicherweise mit einer gesteigerten Vasopressorbedarf verbunden sein könnten. Einer engmaschige Blutdruckkontrolle ist deshalb erforderlich. Beeinflussen Patienten sollen über ns mögliche Notwendigkeit einen invasiven Blutdruckmessung aufgeklärt werden.

#Bradykardien

Einige Substanzen führen kommen sie Bradykardien, ns u. U. Perioperativ weil Einsatz weiter bradykardisierender Arzneistoffe wie z. B. Opioide verstärkt verstehen könnten. Außerordentlich sei an diesem zusammenhang Fingolimod erwähnt. Gerade zu Behandlungsbeginn can es dabei zu ausgeprägten Frequenzabfällen, AV-Blockierungen und Asystolien ankunft <63>. Fingolimod beeinträchtigt außerdem ns linksventrikuläre Ejektionsfraktion, wobei ns klinische Konsequenz daraus bisher unklar ist <64>. Ns erweitertes hämodynamisches security kann in diesen Patienten daher bedeutende sein.

#Parästhesien

Letztlich Parästhesien eine weitere häufig auftretende UAW unter MS-Therapie. Zusammen bereits auf beschrieben, können periphere Nervenschäden sogar krankheitsbedingt befinde und somit zu Missempfindungen führen. Unabhängig davon treten sie aber auch als eigenständige Nebenwirkungen vielfalt MS-Therapeutika auf. In solchen Fällen sollte geldstrafe überlegt werden, ob regionalanästhetische prozessen überhaupt anzeige sind. Wenn einer Regionalanästhesie der Vorzug gegeben wird, ist das schon aus forensischen Gründen sehr empfehlenswert, einer ausführlichen neurologischen Status zu erheben und gut zu dokumentieren.

##InteraktionenBedeutung

Neben UAW können sogar Interaktionen einer sichere Pharmakotherapie wichtig erschweren. Trotzdem Wechselwirkungen ein klinisch häufig unterschätztes bzw. Wenig wahrgenommenes Problem.

Allerdings zeigen sich gerade an den damit Teil hochkomplex wirkenden MS-Therapeutika erstaunlich klein relevante pharmakokinetische bzw. -dynamische Interaktionen mit anästhesiologisch verwendeten Substanzen.

#Fingolimod

Fingolimod ist einen Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptormodulator, das neben seiner ausgeprägten bradykardisierenden funktion auch kommen sie einer QT-Zeit-Verlängerung führen can <65>. Die klinische Relevanz kann aufgrund mangelnder scham derzeit jedoch noch nicht vollständig abgeschätzt werden, sodass die europäische Arzneimittelbehörde einen restriktiven trimmen mit ist anders QT-Zeit-verlängernden Substanzen bei Kombination mit Fingolimod anmahnt <66>. Anästhesiologisch zu sein dies v. a. Ondansetron und Droperidol zusammen Arzneistoffe zur Prophylaxe und Therapie von postoperativer Übelkeit /Erbrechen (PONV), aber sogar Azetylcholinesterasehemmstoffe bei Kombination mit Anticholinergika zusammen Neostigmin / Atropin kommen sie Antagonisierung nicht depolarisierender Muskelrelaxanzien <67>. Dexamethason und Dimenhydrinat gelten dagegen zusammen unproblematische alternativen zur PONV-Prophylaxe / -Therapie. Rocuronium kann zusammen Muskelrelaxanz mit ns Möglichkeit das Antagonisierung weil Sugammadex ohne QT-Zeit-Veränderung sicher eingesetzt werden.

#Teriflunomid

Teriflunomid, einen Hemmstoff ns Dihydroorotatdehydrogenase, interagiert aussprechen stark pharmakokinetisch mit ist anders Arzneistoffen. Durch eine CYP1A2-Induktion kommt es z. B. Zu erniedrigten Spiegeln über Theophyllin, ns jedoch zeigen noch selten anästhesiologisch anwendung findet. Aufgrund Hemmung des organischen Anionentransporters OAT3 steigert Teriflunomid die Plasmaspiegel von Furosemid, Cefaclor, Benzylpenicillin und Ciprofloxacin <68>. Nur letzteres wille häufig von perioperativen Antibiotikaprophylaxe eingesetzt. Dort es spezifisch bei alten Patienten darunter Fluorchinolonen verstärkt kommen sie psychiatrischen UAW kommen kann, sollten gerade hohe Dosen von Ciprofloxacin bei solchen Fällen unerklärt vermieden werden.

#Azathioprin

Azathioprin ist ein Antimetabolit, der über ein unbekannten Mechanismus das Wirkung nicht depolarisierender Muskelrelaxanzien abschwächt <69>. Das ist daher u. U. Erforderlich, die entsprechenden Dosierungen kommen sie erhöhen. Weil den konsequenten einsatz relaxometrischer prozess sollte dies Interaktion innerhalb klinischen Alltag allerdings keinerlei Probleme bereiten.

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#Baclofen

Baclofen, einen GABA-B-Rezeptoragonist, hat myotonolytische und sedative Eigenschaften und wird häufig als Adjuvans in MS-bedingter Spastik eingesetzt. Es verstärkt ns Wirkung sonstiges sedierender Arzneistoffe als Opioide und Benzodiazepine, noch z. B. Auch von Histamin-H1-Antagonisten <70>. Das gleichzeitige Einsatz by Benzodiazepinen zur Prämedikation sollte deshalb vermieden werden. Aber auch Dimenhydrinat bei der Behandlung von PONV heu Dimetinden bzw. Clemastin zur Prophylaxe / Therapie allergischer reaktionen können problematisch sein. Baclofen verlängert darüberhinaus signifikant ns Wirkung by Fentanyl <71>. Inwieweit dies auch für die ist anders anästhesiologisch eingesetzten Narkoanalgetika gilt, zu sein unbekannt.